Silke Jaeger

Freie Journalistin und Texterin für Gesundheitsinformationen, London

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IGeL-Monitor: Neue Runde im Streit um Selbstzahlerleistungen

Der Medizinische Dienst des Spitzenverbands der Krankenkassen (MDS) hat die aktuelle Evaluation des IGeL-Monitors vorgestellt [1]. 2.149 Versicherte wurden repräsentativ befragt. Die Evaluation ergab unter anderem, dass 82% der Befragten IGeL kennen und dass 52% angebotene IGeL auch annehmen. 75% fühlen sich jedoch nicht ausreichend über den Nutzen und mögliche Risiken sowie Nebenwirkungen informiert.

Aus unserer Sicht sind die Ärzte gefordert, über Nutzen und Risiken der Selbstzahler-leistungen ausführlich aufzuklären. Dr. Peter Pick

Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des MDS, meint hierzu: „Aus unserer Sicht sind die Ärzte gefordert, über Nutzen und mögliche Risiken der Selbstzahlerleistungen ausführlich aufzuklären." Der IGeL-Monitor soll die Aufklärung unterstützen. Er verzeichnet an normalen Tagen rund 3.000 Zugriffe, in Spitzenzeiten bis zu 45.000. „Patienten brauchen wissenschaftlich fundierte Informationen, damit sie sich bewusst für oder gegen eine Selbstzahlerleistung entscheiden können. Anliegen des IGeL-Monitors ist es, das Informationsgefälle zwischen Arzt und Patient zu verringern. Die Patienten sollen als informierte Patienten entscheiden können", so Pick weiter.

Anliegen des IGeL-Monitors ist es, das Informationsgefälle zwischen Arzt und Patient zu verringern. Die Patienten sollen als informierte Patienten entscheiden können. Dr. Peter Pick

Dem stimmen Ärzte grundsätzlich zu, sind sie laut SGB V doch dazu verpflichtet und haben sie zudem auf dem 109. Ärztetag 2006 in einem Beschluss zum Umgang mit individuellen Gesundheitsleistungen 10 Grundsätze formuliert (wie Medscape berichtete). Trotzdem beschweren sich viele Patienten bei Verbraucherzentralen und Krankenkassen kritisieren den Umgang mit Selbstzahlerleistungen in Arztpraxen. So ergab eine Forsa-Befragung im Auftrag der Techniker Krankenkasse im Frühjahr 2016, bei der 1.002 Erwachsene in Deutschland befragt wurden, dass Wohlhabenden häufiger IGe-Leistungen angeboten werden: 7 von 10 Befragten mit einem Monatseinkommen über 3.000 Euro gegenüber 4 von 10 mit einem Einkommen von 1.500 Euro oder niedriger. Frauen erhalten öfter IGeL-Angebote (55%) als Männer (45%) und jeder dritte Befragte gab an, vor Behandlungsbeginn nicht schriftlich informiert worden zu sein. Trotzdem vertraut die Mehrheit der Befragten (64%) ihrem Arzt in Sachen IGeL. Nur ein Drittel informierte sich zusätzlich.

Die Ergebnisse der Umfragen werfen insgesamt ein diffuses Licht auf das Verhalten von Ärzten. Dazu kommt, dass die Umfragen von Publikumsmedien gerne aufgegriffen werden. Titel wie „Ärzte schröpfen Patienten", „Abzocke" und „Geschäftssinn schlägt Fürsorge" verärgern Ärzte und verunsichern die Patienten. Wie sehr, zeigt sich in den Einträgen des von der Verbraucherzentrale betriebenen Portals www.igelaerger.de. Die Beschwerde-Pinnwand listet jeden Monat eine Vielzahl von Beschwerden zu Selbstzahlerleistungen. Beschwerden zu augenärztlichen IGeL scheinen besonders häufig zu sein. Das deckt sich mit den Ergebnissen der Forsa-Umfrage: Augenärzte sind - was IGeL betrifft - nach Gynäkologen die umsatzstärkste Facharztgruppe. Ein wichtiger Streitfall: die Glaukom-Früherkennung (wie Medscape berichtete). Immer wieder monieren Patienten, dass sie schriftlich bestätigen müssen, auf diese IGe-Leistung zu verzichten. Die Verbraucherzentrale sagt auf einen Patientenkommentar mit dem Titel „Pistole auf die Brust gesetzt" dazu: „Ein derartiges Formular müssen und sollten Sie nicht unterschreiben."

Dr. Peter Heinz, 2. Vorsitzender des Berufsverbands der Augenärzte, verteidigt diese Praxis jedoch und begründet sie mit zivilrechtlichen Urteilen aus den Jahren 1977 (Az. 9 U 23/77 OLG Hamm) und 2016 (Az. 26 U 48/14). Das Oberlandesgericht Hamm hatte Augenärzte zu Schadensersatzzahlungen verpflichtet, nachdem Glaukom-Patienten geklagt hatten, sie wären nicht ausreichend aufgeklärt und untersucht worden. Da die betroffenen Ärzte nicht nachweisen konnten, die Aufklärung vorgenommen zu haben, wurde den Klägern Recht gegeben. Deshalb lassen sich viele Ophthalmologen diese per Unterschrift bestätigen. Patienten, die den rechtlichen Hintergrund nicht kennen, fühlen sich dadurch unter Druck gesetzt. Augenärzte sehen sich in einem Dilemma: dem SGB V folgen oder der zivilen Rechtsprechung? Dabei ist die Glaukom-Untersuchung durchaus Bestandteil des GKV-Leistungskatalogs. Nur eben nicht im Rahmen von Früherkennung und Vorsorge, sondern lediglich dann, wenn ein begründeter Verdacht für die Erkrankung vorliegt. Der feine Unterschied ist wichtig. Der IGeL-Monitor klärt über den Unterschied auch auf und kommt nur im Falle der privat zu zahlenden Vorsorgeleistung zur Bewertung „tendenziell negativ".

Heinz weist darauf hin, dass eine aktuelle internationale Leitlinie zur Glaukom-Früherkennung nicht in die Recherche eingeschlossen ist. Der Verband der Augenärzte sieht sich dennoch durch diese Leitlinie in seiner Empfehlungspraxis bestätigt, wonach allen Patienten ab 40 Jahren, die in eine Augenarztpraxis kommen, zum Glaukom-Check geraten wird. „Das ist ein geringer Aufwand verglichen mit dem hohen Aussagewert", so Heinz.

Er beklagt: „Es gibt nicht nur einen Methodendissenz bei der Bewertung der Glaukom-Früherkennung, sondern auch einen Interpretationsdissenz. Die Glaukom-Früherkennung ist medizinisch State of the Art. Die Patienten vertrauen uns, dass wir entsprechend handeln. Im Einzelfall müssen Patienten über alle aktuell möglichen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten aufgeklärt werden und zwar unabhängig davon, wer die Kosten für diese Optionen letzten Endes tragen muss. Tun die Augenärzte dies, werden sie als unseriös diffamiert, tun sie es nicht, werden sie möglicherweise später von Patienten verklagt." Heinz findet, dass die Evidenzbasierte Medizin (EbM) zunehmend abgehoben von der medizinischen Alltagspraxis funktioniert und wünscht sich, dass Ärzte in ihrer Therapiefreiheit durch sie nicht eingeschränkt werden.

Im Einzelfall müssen Patienten über alle möglichen diagnostischen und therapeutischen Optionen aufgeklärt werden und zwar unabhängig davon, wer die Kosten für diese Optionen letztlich tragen muss. Dr. Peter Heinz

Dr. Christian Weymayr, Projektleiter des IGeL-Monitors, kennt diese Argumentation und hält dagegen. „Was die aktuelle Leitlinie angeht, so würden wir sie keinesfalls berücksichtigen. Sie ist ein Expertenkonsens, der allenfalls S1-Status hätte, also nicht unseren Qualitätsansprüchen genügt. Wir sind aber im Austausch mit dem Berufsverband der Augenärzte. Unsere Bewertung der Glaukom-Früherkennung beruft sich unter anderem auf ein großes Review, das die gesamte Kette der Glaukom-Diagnostik und -Therapie berücksichtigt. So gehen leider nicht viele Arbeiten vor. Wir brauchen aber genau das, um nicht nur Teilschritte zu betrachten. Augenärzte berufen sich auf den Nutzen von frühen Glaukom-Behandlungen und schließen so auf den Nutzen der Früherkennung. EbM fordert aber, dass die gesamte Kette in einer Studie untersucht wird." Evidenzbasierte Medizin will Patienten individuell und auf Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten behandeln. „Die Therapiefreiheit wird mit EbM auf eine solide Grundlage gestellt. Allerdings gibt es immer auch Interpretationsspielraum", führt Weymayr aus und hält fest: „Für manche ist der IGeL-Monitor das Salz in der Suppe, während er für andere das Salz in der Wunde ist. Ich rechne nicht damit, dass sich das so bald ändert."

Ist der Methodenstreit begründet? Dr. Sylvia Sänger, Professorin im Studiengang Medizinpädagogik an der SRH Hochschule für Gesundheit Gera und Mitglied im Team des von der Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung herausgegebenen Ratgebers „Selbst zahlen?", lobt das methodische Vorgehen und die Informationspolitik des IGeL-Monitors ausdrücklich. „Das ist genau das, was wir brauchen, damit die im Patientenrechtegesetz verankerte partizipative Entscheidungsfindung gelingt. Es geht nicht darum, IGeL zu verteufeln, sondern die Patienten in die Lage zu versetzen, selbst Verantwortung zu übernehmen. Das können sie nur, wenn sie ausreichend Zeit bekommen und Zugang zu evidenzbasierten Informationen haben. Die Transparenz des IGeL-Monitors ist vorbildlich und belegt seine Seriosität."

Für manche ist der IGeL-Monitor das Salz in der Suppe, während er für andere das Salz in der Wunde ist. Ich rechne nicht damit, dass sich das so bald ändert. Dr. Christian Weymayr

Sie wünscht sich auch, dass der Ratgeber „Selbst zahlen?", der sowohl Patienten als auch Ärzte mit einer IGeL-Checkliste beim IGeLn unterstützt, in jeder Arztpraxis ausliegt. Nutzen Ärzte diese Angebote, sorgen sie so auch dafür, dass Patienten nicht nur dort nach Hilfe suchen, wo sie sich zugleich auch beschweren können und dies dann auch öffentlich tun. Versöhnlich dürfte manchen Kritiker stimmen, dass positiv bewertete IGe-Leistungen zur Kassenleistung werden könnten. So hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) erstmals beauftragt, dies für die IGe-Leistung „Stoßwellentherapie bei Fersenschmerz" zu prüfen.

REFERENZEN:

1. Evaluation des IGeL-Monitors - Ergebnisse der Anwender- und Versichertenbefragung, 29. Juni 2016

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