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Unfallchirurgie: Gerinner sind Gewinner

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Blutverluste mit Kochsalzlösung ausgleichen, dazu Erythrozytenkonzentrat und schnell operieren - was Notfallmediziner gelernt haben, gilt als überholt. Wer dafür sorgt, dass sich die Blutgerinnung wieder normalisiert, senkt die Mortalität deutlich.

„Wenn Sie in unsere Klinik kommen, verletzt, blutend und im Schock, haben Sie dreimal höhere Überlebenschancen als in jedem anderen britischen Traumazentrum." Karim Brohi, Gefäßchirurg am Royal London Hospital (RLH) nimmt den Mund ganz schön voll. Aber immerhin kann er sich auf eine Studie verlassen, die seinem im Jahr 1740 gegründeten Krankenhaus ein hervorragendes Zeugnis ausstellt.

Mindestens jedes vierte Unfallopfer hat eine Gerinnungsstörung

Das liegt aber nur zum Teil an der modernen Technik, die sich auch nicht mehr in den alten Gemäuern befindet, sondern zum Großteil, so ist sich Brohi sicher, an einer besonderen Strategie zur Behandlung Schwerverletzter. Galt früher das Prinzip: „Blutverlust zuerst durch Kochsalzlösung ersetzen, damit der Kreislauf stabil bleibt", ist Saline heute am RLH „out".

Woran sterben Unfallopfer nach der Notaufnahme? In erster Linie an einem tödlichen Schädel-Hirn-Trauma, gleich danach - fast der Hälfte der Fälle - sind die Blutungen des Schwerverletzten nicht zu stoppen. Je nach Statistik kommt es bei 25-60 Prozent aller Traumapatienten zu einer akuten traumatischen Koagulopathie (ATC). Je schwerer die Verletzungen, desto häufiger tritt eine Hyperfibrinolyse ein und das entstehende Blutgerinnsel löst sich wieder auf.

Störenfried bei der Hämostase: Thrombomodulin

Schon vor mehr als vierzig Jahren war darüber in den „Annals of Surgery" zu lesen. Karim Brohi war jedoch einer ersten, die daraus Schlüsse für die Unfallchirurgie zogen. Er zeigte vor zehn Jahren im „Journal of Trauma", dass 46 Prozent seiner Patienten mit der Gerinnungsstörung verstarben, aber nur 11 Prozent mit normaler Gerinnung. Normalerweise ist der Verschluss blutender Wunden im Körper fein geregelt. Thrombin aktiviert Fibrin, bringt aber auch gleichzeitig Protein C ins Spiel, das wiederum über mehrere Stufen die Thrombinsynthese blockiert und so die Blutgerinnung weiter weg von der Wunde verhindert. Bei Traumapatienten produzieren jedoch Endothelzellen größere Mengen an Thrombomodulin. Dieses Molekül greift in die Aktivität von Thrombin ein und stoppt die Gerinnung, der Schwerverletzte blutet selbst aus der kleinsten Wunde, die etwa eine Injektionsnadel setzt. Wenn im Schock auch noch die Leber unterversorgt ist, kann sie zirkulierendes Plasmin nicht mehr abbauen, das Gerinnungs-Gleichgewicht neigt sich immer mehr auf die lösliche Seite.

Azidose und Hypothermie sind die Hauptverdächtigen, die den Endothelzellen signalisieren, Thrombomodulin in den Kreislauf einzuschleusen. Bei einem Basenexzess von -15 mmol/l sinkt die Gerinnungsfähigkeit auf rund die Hälfte, auch die Mortalität von Patienten mit Polytrauma liegt dann bei rund 50 Prozent.

Dringend gesucht: Balanceregler für die Gerinnung

Dank großer Studien in Europa und den USA ist ATC bei hämorrhagischem Schock nun weitgehend anerkannt. Wie sie zu behandeln ist, darüber gehen die Meinungen jedoch noch weit auseinander. Bis jetzt gibt es noch keinen Wirkstoff, der die Balance wieder herstellt. Auch Brohi's Forscherteam sucht nach Agentien, die aktiviertes Protein C hemmen. Kandidaten dafür sind immerhin schon in der Versuchstier-Phase. „Damage Control" setzt die Gerinnungs-Reparatur vor der Wiederherstellungschirurgie. Inzwischen gibt es für das neue Behandlungskonzept auch europäische Leitlinien. Eine große Studie (CRASH-2), an der 270 Kliniken teilnahmen, bestätigte der Tranexamsäure bei ATC gute blutstillende Eigenschaften. Die Bindung an Fibrinogen sorgt dabei für den antifibrinolytischen Effekt.

Umstritten: Bringt mehr Plasma bessere Überlebenschancen?

Weit mehr umstritten ist, ob ein massiver Einsatz von gefrorenem Frischplasma deutliche Überlebensvorteile bringt. Brohi plädiert für ein Verhältnis von Erythrozyten: Plasma von 1:1, das auch mehrere Studien und beispielsweise auch Marc Maegele von der Universität Witten/Herdecke befürworten. Thomas Scalea von der University of Maryland sieht bei seinen Patienten jedoch keinen Vorteil eines hohen Plasma-Anteils. Eine große und vor allem prospektive Studie dazu fehlt bisher noch.

Mit viel Plasma und Thrombozytenkonzentrat verbessern sich wahrscheinlich die Überlebenschancen, die Gefahr unerwünschter Nebenwirkungen erhöht sich damit aber auch. Bei der Thrombozytengabe steigt das Infektionsrisiko auf bis zu 1:1000, auch bei Plasma kommt es vermehrt zu Infektionen, Allergien und infusionsbedingtem Lungenversagen. In einem Artikel plädiert Maegele aufgrund eigener Erfahrungen daher vor allem bei sehr schweren Verletzungen für den erhöhten Plasmaeinsatz.

Schnelle Gerinnungsdiagnose: Thromboelastometrie

Wer bei der Gerinnungsstörung aber rechtzeitig gegensteuern will, muss erst einmal wissen, ob er wirklich einen Patienten mit dem gefährlichen ATC-Defekt vor sich hat, bevor er wertvolle Reserven aus dem Blutlabor angreift. Im Durchschnitt vergeht mindestens eine halbe Stunde zwischen der Aufnahme in den Schockraum und den Ergebnissen der Blutanalyse aus dem Labor. Deswegen befürworten viele Experten inzwischen den Einsatz der Thromboelastometrie, die nicht nur schnelle Werte direkt im Behandlungsraum liefert, sondern etwa auch Daten zur Festigkeit des Blutgerinnsels.

Dass das altehrwürdige „Royal London" inzwischen eines der weltweit führenden Traumazentren geworden ist, liegt sicher unter anderem an den großzügigen Kapitalspritzen der öffentlichen Hand. Einen beträchtlichen Anteil dürfte jedoch das Behandlungsschema haben: „nur Allernotwendigstes im OP, dann Blutreparatur vor dem Zusammenflicken". Die Zahlen dazu sind eindeutig.

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