Die Empfehlung der Ständigen Impfkommission für die Schluckimpfung zum Schutz vor Rotavirusinfektionen bei Babys unter sechs Monaten ist schon vor ihrer Veröffentlichung im Sommer ein diskutiertes Thema in den pädiatrischen Arztpraxen.

Erwartet wird die Veröffentlichung der Empfehlung durch die Ständige Impfkommission (Stiko) im August oder September dieses Jahres. Rechnet man die drei Monate hinzu, die der Gemeinsame Bundesausschuss Zeit für eine Entscheidung hat, so könnte die Impfung ab 2014 allgemeine Kassenleistung werden.

Warum die Empfehlung?

Seit 2006 sind zwei Lebendimpfstoffe gegen Rotaviren in Deutschland zugelassen. Da die Impfung bisher nicht offiziell von der Stiko empfohlen wurde, gab es auch keine reguläre Kostenübernahme durch die Krankenkassen. Einige große Krankenkassen, wie beispielsweise die Techniker Krankenkasse oder die Barmer GEK, übernehmen die Kosten im Rahmen von Satzungsleistungen. Rotavirusinfektionen sind die häufigste Ursache für Durchfall bei Babys und Kleinkindern. Bis zum Alter von fünf Jahren haben die meisten Kinder mindestens einmal Kontakt zu Rotaviren gehabt. Zwar sterben in Deutschland nur sehr wenige Kinder an den Folgen einer Infektion, doch bei den unter fünf jährigen Kindern muss etwa jeder zweite stationär behandelt werden.

Die Stiko formulierte daher als Ziel die „Reduktion der Rotvirus-Erkrankungen, die mit einer Hospitalisierung einhergehen, bei Kindern unter fünf Jahren", wie Dr. Judith Koch vom Robert Koch Institut in Berlin im Rahmen der 21. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie im April in Würzburg sagte. Eine Analyse von klinischen Daten zeigte einen Schutz vor Hospitalisierung von 92 Prozent und vor schweren Rotavirus-assoziierten Gastroenteritiden von 91 Prozent.

„Die Datenlage zu den Rotavirus-Impfstoffen ist schon lange eindeutig", erklärt Dr. Thomas Fischbach, niedergelassener Kinder- und Jugendarzt in Solingen. „Beide Impfstoffe sind gut immunogen, schützen sicher vor Rotavirus-Infektionen und haben ein günstiges Nebenwirkungsprofil". Selbst das Invaginationsrisiko ist nach aktuellen Untersuchungen als äußerst gering einzustufen. Die WHO schätzt, dass innerhalb der ersten sieben Tage nach der Impfung mit ein bis zwei zusätzlichen Fällen von Invagination und damit einhergehenden Komplikationen zu rechnen ist.

Gut aber teuer

Vom gesundheitsökonomischen Standpunkt ist die Impfung wohl nicht kostensparend zu haben. Kalkuliert man die Kosten pro vermiedener Hospitalisierung und pro vermiedener Rotavirus-Erkrankung, so entstehen bei einer angenommenen Impfquote von 80 Prozent und bei einer durchschnittlichen Anzahl an Neugeborenen von 650.000 Kosten von etwa 45 Millionen Euro. Wie die Kalkulation aussehen würde, wenn zusätzlich Ausgaben durch die Ansteckung von Geschwistern und für Arbeitsausfälle der Eltern mitberechnet würden, ist nicht bekannt. „Mein pädiatrisch schlagendes Herz lässt so eine Betrachtungsweise nicht zu. Vor allem wenn ich sehe, wie viel Geld am Ende des Lebens ausgegeben wird, wo der Nutzen für den Patienten eventuell nur noch gering ist, will ich nicht akzeptieren, dass man an der Gesundheit der Kinder sparen soll. Artikel 24 der UN-Kinderrechtekonvention von 1989, die auch Deutschland ratifiziert hat, besagt, dass jedes Kind das Recht auf ein erreichbares Höchstmaß an Gesundheit, auf Gesundheitsvorsorge und medizinische Betreuung hat", betont Dr. Fischbach.

Der Kinder- und Jugendarzt hofft auf die Empfehlung, da nach seiner Erfahrung die Akzeptanz bei den Eltern gut ist, so lange die etwa 170 € für zwei oder drei Impfzyklen - abhängig vom verwendeten Impfstoff - übernommen werden. Er schätzt, dass „wir dann ein Großteil der Kinder geimpft wird. Ich denke wir werden eine Impfquote von ungefähr 80 Prozent hinbekommen". Denn grundsätzlich sei die Stimmung bei den Kinder- und Jugendärzten gegenüber der Rotavirusimpfung positiv.

In einigen anderen Ländern Europas ist die Impfung schon lange empfohlen, so beispielsweise in Österreich, Luxemburg, Belgien, Finnland und Spanien. Großbritannien plant die Empfehlung und damit die Einführung als Standardimpfung für Säuglinge im Herbst 2013.

Unterschiedliche Strategie - ähnliche Wirkung

Die beiden Rotavirus-Impfstoffe enthalten unterschiedliche Antigene. Trotz der unterschiedlichen Zusammensetzung, führen beide nach den Studiendaten zu ähnlicher Wirksamkeit. Das liegt wahrscheinlich daran, dass sich auch Immunität gegen Stämme entwickeln kann, gegen die nicht geimpft wurde oder die nicht bei einer natürlichen Infektion erworben wurde. Doch Wissenschaftler gehen der Frage nach, ob die Impfung einen Selektionsdruck auf die Viren ausübt, so dass zukünftig Stämme häufiger auftreten, gegen die nicht geimpft wird. Virginia Pitzer und ihre Kollegen vom Department of Ecology and Evolutionary Biology an der Princeton University haben die Dynamik der Rotavirenstämme am Computer modelliert, um genau auf diese Fragen Antworten zu erhalten. Ihre Ergebnisse wurden in den Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States veröffentlicht.

Serotype-Replacement durch die Impfung?

Durch die monovalente Impfung werden besonders die Infektionen mit dem G1-Stamm, dem häufigsten Stamm in den entwickelten Ländern, stark reduziert. Die Berechnung der Wissenschaftler zeigt, dass in einem solchen Fall die Häufigkeit der anderen Virusstämme zunehmen würde. Bei einem Impfserum, das wie der pentavalente Impfstoff gegen die häufigsten Typen gleich stark wirkt, ist dieses so genannte Serotype-Replacement hingegen nicht in diesem Maße zu beobachten, wenngleich es auch hier Verschiebungen gibt. Es wurde auch untersucht, wie sich ein neu auftretender Stamm verhalten würde, der nicht im Wirkstoff inkludiert ist. Hier wird unterschieden, ob die Impfung dennoch einen gewissen, oder aber gar keinen Schutz durch Kreuzimmunität bietet. Im ersten Fall scheint es so zu sein, dass es einige Jahre dauern sollte, bis sich der Stamm in der Bevölkerung ausgebreitet hat. In dieser Zeit verursacht er Epidemien „normalen" Ausmaßes. Im anderen Fall, wenn die Impfung keinerlei Schutz gegen den neuen Virusstamm bietet, könnte es zu Beginn eine größere Epidemie geben. Nach einigen Jahren, so prophezeien es die Forscher, verringert sich die Häufigkeit jedoch wieder auf ein Niveau, wie es vor der Einführung der Impfung war. Die Verteilung und Häufigkeit der unterschiedlichen Virusstämme werden von vielfältigen Faktoren beeinflusst. Die Stämme zirkulieren in Zyklen unterschiedlicher Länge (zwischen drei und elf Jahren), haben vermutlich unterschiedliche genetische Diversität und Übertragbarkeit. Auch Faktoren wie die Geburtenrate, und damit die Menge an potentiellen naiven Individuen, spielen eine Rolle. Es wird wohl noch einige Jahre bis Jahrzehnte dauern, bis wirklich klar ist, ob die Verringerung bestimmter Serotypen durch die Impfung andere Virusstämme hervorbringt.