Anja Lang

Freie Fachautorin für Medizinthemen, Landsberg bei München

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Krankenkasse Kostenfalle Zahnspange

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Zahnfehlstellungen und Kieferfehllagen nehmen immer mehr zu. Einen Grund sehen Wissenschaftler darin, dass unser Kiefer evolutionsbedingt immer kleiner wird. Die Anzahl der Zähne aber bleibt gleich. Das führt zwangsläufig zu Platzproblemen, so dass sich Zähne am Kieferbogen verdrehen, kippen und nach innen oder nach außen wachsen. Eine Zahnspange ist dann häufig notwendig. Diese ist jedoch mit hohen Kosten verbunden, die Krankenkasse übernimmt Kosten nur in festgelegten Fällen.

Viele Fehlstellungen sind hausgemacht - Prävention spart Ihnen und den Krankenkassen Geld. Lang andauerndes Daumen- und Schnullerlutschen sowie Zungen- und Lippenpressen, Wangenbeißen, Nägelkauen und Zähneknirschen verformen den Kiefer und können ebenfalls zu massiven Zahnfehlstellungen führen. Auch der frühzeitige Verlust von Milchzähnen kann sich negativ auf das bleibende Gebiss auswirken, da wichtige Platzhalter fehlen.

Schiefe Zähne sehen aber nicht nur unschön aus, sie führen auch zu gesundheitlichen Problemen, wenn sie beim Kauen, Schlucken, Atmen oder Sprechen behindern. Deshalb beteiligen sich die gesetzlichen Krankenkassen in vielen Fällen auch an den Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung. Bis 2002 haben die Krankenkassen noch sämtliche Kosten übernommen, inzwischen ist das nur noch der Fall, wenn bestimmte medizinische Voraussetzungen, sprich Indikationen, vorliegen.

Ausschlaggebend für die Beteiligung der Krankenkasse an den Kosten ist seit 2002 vor allem der Schweregrad der Fehlstellung. Der Gesetzgeber hat dazu insgesamt fünf kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) festgelegt, von leicht bis extrem schwer. E rst ab Stufe drei übernimmt die Krankenkasse die Kosten der Behandlung. Bei leichteren Fehlstellungen, wie in Stufe eins und zwei, muss eine kieferorthopädische Behandlung aus eigener Tasche bezahlt werden. Den KIG stellt der Kieferorthopäde bei der Eingangsuntersuchung fest. In der Regel ist er es auch, der den Antrag auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse stellt.

Eine kieferorthopädische Behandlung, häufig via Zahnspange, beginnt in der Regel im Alter von etwa neun bis elf Jahren in der Zeit des späten Zahnwechsels, wenn die hinteren Backenzähne durchbrechen. In diesem Alter gilt die Behandlung als besonders sinnvoll und effektiv. Denn die meisten bleibenden Zähne sind schon da und der Kiefer ist noch im Wachstum. Selbstverständlich ist auch bei erwachsenen Personen über 18 Jahren noch eine Korrektur möglich.

Sie ist jedoch schwieriger durchzuführen, da das Kieferwachstum bereits abgeschlossen ist. Hier zahlt die Krankenkasse in der Regel nicht. Nur in Ausnahmefällen, wenn zum Beispiel ganz schwerwiegende Fehlstellungen vorliegen, werden Kosten von der Krankenkasse übernommen. Ähnlich sieht das auch bei sehr jungen Patienten aus, die noch viele Milchzähne haben.

Eine kieferorthopädische Behandlung ist langwierig und dauert meist über mehrere Jahre. Die Kosten sind dabei so unterschiedlich, wie die Behandlung selbst. Die Therapie mit einer losen Zahnspange ist deutlich günstiger, als die mit einer festen Zahnspange. Nicht selten werden aber innerhalb einer Therapie auch beide Methoden miteinander kombiniert. Welche Zahnspange wie lange genau erforderlich ist, muss der behandelnde Kieferorthopäde entscheiden.

Alles in allem muss man aber mit einer Summe von mehreren Tausend Euro rechnen. Davon übernimmt die gesetzliche Krankenkasse 80 Prozent. Für die restlichen 20 Prozent müssen die Eltern erstmal in Vorkasse treten. Wird die Therapie mit der Zahnspange erfolgreich abgeschlossen, erhält man das Geld am Ende der Behandlung wieder von der Krankenkasse zurück. Die Krankenkassen wollen so einen gewissen Druck ausüben, damit der Patient bei der Behandlung auch ausreichend mitwirkt und die verordnete Spange regelmäßig trägt.

Der Gesetzgeber schreibt vor, dass die gesetzliche Krankenkasse ausschließlich für eine Therapie aufkommt, die wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig ist. Bei der kieferorthopädischen Behandlung entspricht das einer Versorgung mit einfachen Metallbrackets, die für alle Zähne gleich groß sind sowie Stahlbögen, die mit Gummis befestigt werden.

Ähnlich wie beim Zahnersatz, gibt es natürlich auch bei der kieferorthopädischen Therapie eine Reihe an Möglichkeiten, die für mehr Tragekomfort und kürzere Behandlungszeiten sorgen, die als schonender und weniger schmerzhaft gelten oder die einfach nur optisch besser aussehen. Diese Zusatzleistungen werden allerdings nicht von der Krankenkasse übernommen. Für die Ärzte sind sie dafür ein willkommener Zusatzverdienst.

Für Eltern ein echtes Dilemma: Denn auf der einen Seite möchten Eltern ihrem Kind natürlich die bestmögliche Behandlung zukommen lassen, auf der anderen Seite sind Zusatzkosten im dreistelligen Bereich für viele Familien finanziell einfach nicht drin - vor allem, wenn gleich mehrere Kinder eine Zahnspange benötigen.

Während bei herausnehmbaren Lösungen kaum Zusatzkosten zu erwarten sind, können die Kosten bei der Behandlung mit einer festsitzenden Zahnspange rasch in die Höhe schnellen. So können Zusatzkosten bei den sogenannten Brackets, das sind die Klebeplättchen, die auf den Zahn geklebt werden, auf einen zukommen. Anders als die von den Krankenkassen unterstützten Modelle, werden die Brackets kleiner und flacher angeboten, in Kunststoff- sowie Keramikausführung oder auch selbstligierend, das heißt selbsthaltend ohne die Gummis. Ähnliches gilt auch für die Bögen. Die Krankenkasse sieht hier lediglich Stahlbögen vor.

Angepriesen werden aber auch hochelastische Bögen aus Nitinol - einer Nickel-Titan-Mischung - die spannungsfreier und komfortabler arbeiten sollen. Auch spezielle Pflege-, Hygiene- und Erhaltungsmaßnahmen, wie die professionelle Zahnreinigung und Fluoridierung beim Kieferorthopäden, die Glattflächenversiegelung der Zähne sowie sogenannte Langzeit-Retainer, die im Anschluss an die Behandlung das erzielte Ergebnis konservieren sollen, werden von der Krankenkasse nicht übernommen und müssen aus eigener Tasche bezahlt werden.

Dr. Uwe Niekusch, Beratungszahnarzt bei der Patientenberatung des Gesundheitsamtes Rhein-Neckar-Kreis und Lehrbeauftragter der Universitätsklinik Heidelberg hat regelmäßig mit Patienten zu tun, bei denen das Geld nicht so locker sitzt und, die ihn um Rat zum Thema Eigenleistungen bitten. Er betont: "Was die gesetzlichen Kassen in Deutschland bieten, ist in den meisten Fällen ausreichend. Es ist sicherlich nicht alles drin, was technisch machbar und ästhetisch möglich ist, aber man kommt auch mit der Kassenleistung zum Ziel. Vergleichbar, ob man den Weg mit einem Mercedes oder mit einem Golf zurücklegt."

Kunststoff- und Keramikbrackets sorgen vor allem für eine ansprechendere Optik während der Tragezeit, da sie durchscheinend oder zahnfarben sind. Das kann, muss man sich aber nicht leisten. Edelstahlbrackets die von der Krankenkasse unterstützt werden, sind optisch wesentlich auffälliger, erfüllen aber genauso ihren Zweck. „Außerdem muss man wissen, dass Keramikbrackets sehr hart sind und zu Schäden an den Zähnen führen können, Kunststoffbrackets können sich auch verfärben," erklärt der Zahnexperte.

Häufig angeboten werden inzwischen auch sogenannte selbstligierende Brackets. Die Bögen halten hier ohne die auffälligen Gummis. Die Behandlung soll schonender sein und weniger schmerzhaft. Außerdem wird diesen Brackets eine effektivere Kräfteübertragung durch nahezu Null Reibungsverluste nachgesagt. „Diese Brackets funktionieren gut und sind optisch dezenter," erklärt Niekusch, „ob das Ergebnis mit ihnen allerdings besser ist, als das mit den normalen Edelstahlbrackets, ist wissenschaftlich nicht belegt". In einer zahnärztlichen Doktorarbeit von 2008 an der Heinrich-Heine Universität Düsseldorf in der das Friktionsverhalten (sprich das Reibungsverhalten) von selbstligierenden im Vergleich zu konventionellen Brackets untersucht wurde, kam der Autor Güven Gürler zu einem eher ernüchternden Ergebnis: „Selbstligierende Brackets als „friktionslos" zu bezeichnen, stellt sich vor dem Hintergrund dieser Studie als nicht zutreffend heraus.

Für die Anwendung selbstligierender Brackets spricht allenfalls ein gewisser Handhabungs- und Zeitvorteil." Ähnlich äußerte 2011 auch der österreichische Universitätsprofessor Dr. Frank Weiland in der Dezemberausgabe der Kieferorthopädie Nachrichten KN: "Der größte und bis dato auch fast der einzige wissenschaftlich belegte Vorteil der selbstligierenden Brackets ist der Zeitgewinn pro Sitzung: Verglichen zu Gummiligaturen ist das Einligieren eines Drahtes zweimal so schnell fertig, im Vergleich zu Stahlligaturen sogar viermal so schnell."

Standardmäßig wird in der Kieferorthopädie mit Stahlbögen gearbeitet, die relativ dick sind und hohen Druck auf die Zähne ausüben. Das kann zu Schäden an der Zahnwurzel führen. Als Alternative hierzu wurden Bögen aus dem Werkstoff Nitinol entwickelt, die zu 55 Prozent aus Nickel und zu 45 Prozent aus Titan bestehen. Sie sind hochelastisch und üben einen leichteren Druck auf die Zähne aus. Dieser Druck ist allerdings nicht individuell steuerbar, sondern besteht ständig und ist gleichbleibend stark.

Bei Stahlbögen lässt die Spannkraft mit der Zeit nach. In seiner Habilitationsarbeit von 2001 beschreibt Frank Weiland nun, dass gerade durch diese gleichbleibende Kraft für das belastete Gewebe keine ausreichende Erholungsmöglichkeit entsteht - mit der Folge von 140 Prozent größeren Wurzelschäden als bei Stahldrähten mit linear abnehmenden Spannkräften.

Bei einer festsitzenden Zahnspange ist die Reinigung der Zähne durch die Brackets und Bögen erheblich erschwert. Zudem können sich Speisereste besonders leicht verfangen und festsetzen. Zahnspangenträger sind also einem erhöhten Kariesrisiko ausgesetzt und sollten unbedingt auf eine penible Zahnhygiene achten.

Dass Teenager dieser Empfehlung nicht immer optimal nachkommen, wissen nicht nur die Eltern. Kieferorthopäden empfehlen deshalb einen Schutzlack aus Kunststoff, der vor dem Kleben der Brackets auf die Front der Zähne aufgebracht wird. Er soll helfen - auch bei mangelnder Zahnhygiene - Karies im Umfeld der Brackets zu verhindern. Diese sogenannte Glattflächenversiegelung ist allerdings keine Leistung der Krankenkassen und muss aus eigener Tasche bezahlt werden. Genauso ist das mit der professionellen Zahnreinigung beim Kieferorthopäden.

Die Zahnreinigung wird mehrmals im Jahr empfohlen und kostet je nach Arzt und Umfang zwischen 70 und 100 Euro pro Behandlung. Was viele nicht wissen, Kinder und Jugendliche, die eine Zahnspange tragen, können im Rahmen der Individualprophylaxe auch beim Hauszahnarzt spezielle Maßnahmen in Anspruch nehmen, um die Zähne gesund zu halten - und das komplett auf Krankenkassen-Kosten. „Kinder mit Zahnspangen, vor allem mit festsitzenden, haben ein höheres Risiko für Karies. Für diese Gruppe übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für die Fissurenversiegelung, die Fluoridierung und für eine individuelle Mundhygieneunterweisung," erklärt Niekusch.

Sind Zähne und Kiefer nach langer Behandlung endlich in die richtige Position gebracht, neigen sie leider eine gewisse Zeit lang dazu, sich wieder in die alte Richtung zu bewegen. „Vor allem die Frontzähne verstellen sich leicht, da sie relativ schwache Wurzeln haben," erklärt Niekusch. Nach Abschluss der aktiven Behandlung, werden deshalb sogenannte Retainer eingesetzt, die für maximal zwei Jahre auch von den Krankenkassen bezahlt werden.

Aber auch über diesen Zeitraum hinaus können die Zähne noch minimal wieder zurückwandern. Viele Kieferorthopäden empfehlen deshalb Langzeit-Retainer einzusetzen, um das erzielte Ergebnis auch auf Dauer zu sichern. Dazu wird an der Innenseite der Zähne ein Draht befestigt, der die Zähne in ihrer Position hält. Dieser Draht verbleibt dort oft über mehrere Jahre. „Dass gewisse Rückfalltendenzen bestehen, ist unbestritten.

Allerdings muss man auch bedenken, dass viele Jugendliche - nach Jahren der Behandlung - eine erneute Apparatur im Mund nur schwer akzeptieren. Außerdem ist Zahnreinigung dadurch über weitere lange Jahre erschwert", gibt Zahnexperte Niekusch zu bedenken. Langzeit-Retainer werden von den Krankenkassen nicht erstattet und kosten pro Kiefer mehrere hundert Euro.

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