Professor Dr. Maximilian Rudert, Ärztlicher Direktor am König-Ludwig-Haus, zeigt ein Modell mit künstlichem Hüftgelenk. Foto: Michaela Schneider
Eine gewisse Verunsicherung ist da: Immer öfter greifen Mediziner in der Endoprothetik zum Skalpell, die Zahl der Hüftoperationen steigt stetig an. Die deutschen Ärzte operierten zu viel, ist immer wieder in den Medien zu lesen. Im Sommer lud nun die Orthopädische Klinik König-Ludwig-Haus in Würzburg zum Brennpunkt Symposium. Das Thema: „Sicherheit und Qualität in der Endoprothetik“. Wird tatsächlich zu oft operiert? Was genau passiert, wenn ein künstliches Knie- oder Hüftgelenk eingesetzt wird? Und wie kann sich ein Patient rückversichern, ob ein Eingriff tatsächlich notwendig und sinnvoll ist? Antworten darauf liefert Professor Dr. Maximilian Rudert, Ärztlicher Direktor am König-Ludwig-Haus.
Zunächst ein Blick auf die Klinik: Geht es um Endoprothetik, weiß man dort, wovon man spricht: Jährlich werden hier rund 550 Hüft- und 600 Knieprothesen implantiert. Seit Februar ist die Klinik „Endoprothetik-Zentrum der Maximalversorgung“. Verliehen wird das Zertifikat seit diesem Jahr von der Initiative EndoCert“, um Qualitätsstandards in der Endoprothetik zu sichern und nachzuweisen. Und: Das König-Ludwig-Haus beteiligt sich schon jetzt auf freiwilliger Basis am Endoprothesenregister Deutschland, das sich derzeit im Aufbau befindet. Für einen Euro pro Patient wird dort registriert, welches Implantat beim Patienten verwendet wurde und warum. Auf der einen Seite soll dadurch eine verlässliche Datengrundlage geschaffen werden - Mediziner erhoffen sich zum Beispiel Rückschlüsse über die Standzeit künstlicher Gelenke. Auf der anderen Seite kann der Eintrag im Register auch für den einzelnen Patienten wichtig werden. 2010 etwa hatte ein Prothesenhersteller freiwillig zwei Produkte vom deutschen Markt genommen, weil unveröffentlichte Daten aus dem Endoprothesenregister für England und Wales Mängel belegten. Betroffene Patienten können beim Eintrag ins Register in solchen Fällen in Zukunft sofort und gezielt kontaktiert werden.
„Legt eine Klinik ihre Zahlen offen, kann man von einem ehrlichen Umgang mit den Patienten ausgehen – auch wenn es mit Blick aufs Endoprothesenregister einmal Schwierigkeiten geben sollte“, sagt Ärztlicher Direktor Professor Dr. Maximilian Rudert. Und genau diesen ehrlichen Umgang hält der Mediziner für ausgesprochen wichtig – gerade weil viele Patienten inzwischen durch unzählige Berichte in den Medien und den drastischen Anstieg an Operationen verunsichert seien. Seit dem Jahr 2003 wurden hierzulande neun Prozent mehr Hüftprothesen eingesetzt, die Zahl der Knieprothesen ist in den letzten zehn Jahren um 43 Prozent gestiegen. Unbeantwortet bleibt auch beim Symposium in Würzburg, warum zum Beispiel auf dem Land mehr endoprothetische Eingriffe vorgenommen werden als in Städten mit hoher Krankenhausdichte. Warum in Bayern und dem Südosten mehr operiert wird als in Norddeutschland. Und inwieweit zunehmender wirtschaftlicher Druck auf die Kliniken eine Rolle spielt. Doch eine Antwort kann Professor Rudert auf die Frage, ob zu viel operiert werde, liefern: „Wir operieren nicht zu viel, wenn die Indikationen stimmen.“ Beim Symposium ruft er seine Kollegen zu sehr viel Sorgfalt vor dem raschen Griff zum Skalpell auf: „Jeder von uns muss in sich gehen und hinterfragen: Indiziere ich richtig? Oder lasse ich mich von wirtschaftlichen Aspekten treiben?“
Was aber macht den Knie- oder Hüftgelenkersatz eigentlich notwendig? Junge Patienten kommen meist nach einem Unfall unters Skalpell. Ältere Patienten leiden laut dem Mediziner fast immer unter Arthrose – das heißt der Gelenkverschleiß übersteigt das altersübliche Maß und ist krankhaft. Das glatte Knorpelgewebe verändert sich, dadurch entstehen Furchen und Risse, der Knorpel verliert seine Gleitfunktion und reibt sich immer weiter ab. Beim erwachsenen Menschen kann sich Gelenkknorpel nicht nachbilden – dadurch ist Arthrose irreparabel. Betroffen sind oftmals übergewichtige Patienten. Allein in Deutschland leiden rund fünf Millionen Menschen unter Arthrose.
„Das Gewicht ist langfristig ein sehr belastender Faktor“, betont auch Rudert. Vor allem vor einer Operation sei es bei Übergewicht sinnvoll, drastisch abzunehmen. „Sonst steigt das Infektionsrisiko im Zuge der Operation“, so der Arzt. Er ergänzt: Generell stehe der Patient selbst in der Verantwortung – einen Körper könne man nicht wie ein Auto in der Werkstatt kaputt abgeben und rundum repariert wieder abholen ohne mitzuarbeiten. Vorbeugend empfiehlt er gegen Arthrose gelenkschonenden, regelmäßigen Sport – zum Beispiel Radfahren, Schwimmen oder Nordic Walking – sowie eine ausgewogene gesunde Ernährung. Unfallrisiken sollten minimiert und Überlastungen vermieden werden, helfen können auch ein Gehstock und spezielle Einlagen.
Auch wenn Arthrose nicht heilbar ist, betrachtet Rudert eine Operation immer erst als die letzte Lösung. „Natürlich gibt es einzelne Fälle, bei denen gleich operiert werden muss. Ansonsten sollte einer Operation zunächst eine konservative Therapie vorausgehen“, betont er. Das kann eine Behandlung mit Medikamenten oder auch Krankengymnastik sein, um Beschwerden zu lindern und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen. Den Maßnahmen voraus muss eine sorgfältige Anamnese gehen, in diese fließt die Krankengeschichte des Patienten ein, die Bewegungsausmaße werden untersucht, das Röntgenbild analysiert und Schmerzpunkte gesucht. Alter, Allgemeinzustand, die Berufssituation des Patienten und die Erfolgsaussichten einer Operation werden unter anderem in die Diagnose einbezogen. Heißt unterm Strich: Sehr viele Kriterien sollten und müssen in die Entscheidung des behandelnden Arztes einfließen – und zwar immer in enger Abstimmung mit dem Patienten. „Er sollte sich vom Arzt erklären lassen, warum er operiert werden muss – und zwar bis er dies tatsächlich versteht“, betont der Ärztliche Direktor Rudert. Wer sich dann sicherer fühlt, könne gerne einen Angehörigen oder guten Freund mit ins Gespräch nehmen.
„Wenn schon die normale Alltagsbewegung schmerzt, ist die Evidenz in der Regel hoch“, sagt Rudert. Die positive Nachricht in diesem Fall: Mit rund 96 Prozent ist die Erfolgsrate in der Endoprothetik in Deutschland extrem hoch. Ein wesentlicher Aspekt vor einer Operation ist für viele Patienten die Frage nach dem Material des künstlichen Gelenks – die Frage nach Keramik oder Metall. Für die teurere Keramikvariante spricht: Das Material nutzt sich kaum ab und ist für den Körper verträglicher als Metall. Sind Patienten allergisch gegen Nickel, kommt nur Keramik in Frage. Allerdings könne dieses leichter kaputt gehen, schränkt Rudert ein. Und er betont: „Bei einem 80-jährigen Patienten spielt der Verschleiß keine so große Rolle mehr wie bei einem jüngeren Menschen.“ In die Materialauswahl fließt deshalb auch immer der individuelle Lebensstil des Patienten ein.
Ebenfalls ein Thema für Patienten sei die Methode der Gelenkverankerung. Als das modernere Verfahren gilt dabei die zementfreie Verankerung, nicht zuletzt, weil eine zementierte Prothese schwieriger zu entfernen ist, wenn das künstliche Hüftgelenk zum Beispiel ausbrechen sollte. Auf die Lebensdauer und Haltbarkeit der Prothese hat die Art der Gelenkverankerung laut Rudert keine Auswirkung. Im Schnitt muss eine Prothese alle 14 Jahre ausgetauscht werden, weil sich das Material abnutzt.
Die Implantation einer Prothese erfolgt heute in minimal-invasiver Technik und dauert laut Professor Rudert in etwa eine Stunde. „Zu viel länger wäre nicht gut, sonst steigt die Infektionsgefahr“, sagt der Mediziner. Exemplarisch beschreibt er den Ablauf einer Hüftimplantation: Auch wenn der Schnitt selbst klein sei – etwa acht bis zehn Zentimeter Haut werden aufgeschnitten –, sei die Operation selbst ein relevanter Eingriff für den Körper: Der Knochen muss geöffnet werden, der Blutverlust ist hoch. Die operierenden Chirurgen müssen vor allem auch darauf achten, keine Muskeln oder Sehnen abzutrennen. Ist das Hüftgelenk geöffnet, wird der körpereigene Hüftkopf vom Oberschenkelknochen abgetrennt. Das Becken wird mit einer Fräse an die künstliche Hüftpfanne angepasst, diese wird in Knochenlager eingepresst und verklemmt. Anschließend bearbeiten die Ärzte den Oberschenkelknochen mit Spezialraspeln, ein Metallschaft wird verklemmt, ein Keramik- oder Metallkopf aufgesetzt und das Hüftgelenk in seine korrekte Position gestellt. Nachdem verschiedene Gelenkfunktionen kontrolliert wurden, wird in der Regel eine Drainage eingesetzt, dann kann die Wunde wieder verschlossen werden.
„Patienten bleiben in der Regel zwar sieben bis acht Tage im Krankenhaus, stehen aber am Tag nach der Operation bereits vor dem Bett, am zweiten Tag kann die Drainage entfernt werden“, sagt Rudert. Nach rund drei Wochen Reha-Aufenthalt könnten die meisten ohne Gehstützen laufen. „Eine gute Rehabilitation ist extrem wichtig für unser Operationsergebnis“, betont Rudert. Das Team des König-Ludwig-Hauses habe daher verschiedene Rehakliniken selbst angeschaut, die es seinen Patienten entsprechend weiterempfehle – wo die Maßnahme bewilligt wird entscheidet letztlich allerdings die Krankenkasse. Ziel einer Rehabilitation ist es, die Gelenke wieder mobil und beweglich zu machen, um den Patienten ins normale, schmerzfreie Alltagsleben zu integrieren. Auch werden in der Regel Ernährungskurse angeboten, denn auch nach der Operation bleibt es wichtig, auf ein gesundes Körpergewicht zu achten.
Gewandelt hat sich die Erwartung vieler Patienten. Während es früher beim Hüft- oder Knieersatz zunächst einmal darum ging, wieder schmerzfrei laufen zu können, gehen gerade jüngere Menschen heute davon aus, wieder komplett hergestellt zu werden ohne jede Einschränkung. Rudert betont: „Künstliche Knie- und Hüftgelenke lassen auch sportliche Betätigung zu, viele ehemalige Patienten spielen zum Beispiel Tennis oder fahren Ski.“ Optimal seien Gymnastik oder Yoga, um beweglich zu bleiben. Der Mediziner rät indes von Sportarten ab, die die Gelenke harten Stößen aussetzen wie Kampfsport, Volleyball oder Handball. Sein Tipp: „Ich empfehle, das neue Gelenk zu benutzen und seine Beweglichkeit im vernünftigen Rahmen zu genießen. Dann ist der Gewinn extrem hoch. Und dafür hat der Patient schließlich das Risiko einer Operation auf sich genommen.“
