Ljudmilla Kosnjakowa atmet schwer. Sie hustet. Anna Semljanouchina greift in die Schublade, holt ein Stethoskop hervor und tritt zu ihr. „Bitte ziehen Sie den Pullover hoch", sagt sie. Semljanouchina beginnt die Lunge abzuhören. Sie ermahnt die Rentnerin, ihren Asthma-Inhalator regelmässig zu verwenden. Nach zehn Minuten ist die Konsultation zu Ende. Die Ärztin entlässt Kosnjakowa und bereits betritt die nächste Patientin das enge Behandlungszimmer im „Diagnostischen Zentrum Nr.5" an der Peripherie Moskau.

Alexandra Zalesskaja kommt regelmässig in die Poliklinik um Ihre Blutwerte kontrollieren lassen. Sie setzt sich zur Ärztin an den Tisch. Die elegante 52-Jährige muss sich wegen einer Krebserkrankung einer Chemotherapie unterziehen. Die Blutwerte sind in Ordnung, bloss verträgt sie die ihr verschriebenen Medikamente nicht. Zu schaffen machen ihr zudem zahlreiche bürokratische Hürden. Trotz ihrer Krankheit erhält sie keine Pension. Sie habe alle möglichen Formulare ausgefüllt, die zuständigen Ämter aufgesucht, bislang aber ohne Erfolg, klagt sie. Semljanouchina hört ihr aufmerksam zu. Der Ärztin kann sie aber nur zu einem Spezialisten weiterverweisen.

Seit fünf Jahren arbeitet die 35-jährige Semljanouchina als Allgemeinpraktikerin im Norden Moskaus. Das Viertel Altufyewo, mit seinen 57.000 Einwohnern, ist nicht nur räumlich weit entfernt von der glitzernden Innenstadt der russischen Kapitale: Plattenbauten reihen sich aneinander, dazwischen kleine Lebensmittelgeschäfte und Spielplätze, verziert mit patriotischen Wandmalereien. In einer Seitenstrasse befindet sich das „Diagnostische Zentrum Nr. 5", eine staatliche Poliklinik. In dem beigen Gebäude praktizieren Allgemeinärzte und Spezialisten, es gibt Labors und eine Röntgenabteilung.

Vor allem ältere Menschen warten im langen Ganz vor den zahlreichen Türen auf ihre Termine. Da Russland kein Hausarzt-System kennt, sind Polikliniken die ersten Anlaufstellen bei Beschwerden. Die Terminvergabe erfolgt elektronisch. Entweder via Internet oder über einer Reihe von Terminals, die im Empfangsbereich der Klinik aufgestellt sind. An diesem Vormittag arbeitet Semljanouchina gemeinsam mit der Krankenschwester Irina Petrowna, die sich um die Bürokratie kümmert. Eine Mischung aus Moderne und Tradition: Am Computer werden Überweisungen und Tests eingetragen und vermerkt, wer Anrecht auf verbilligte Medikamente hat. Die Blätter für die Patientenakten klebt Petrowa allerdings nach wie vor mit einem Streifen Leim zu immer dicker werdenden Büchern zusammen.

Die Ärztin mag ihre Arbeit, auch wenn sich während der täglichen Sprechstunde von acht bis vier die Patienten die Klinke buchstäblich gegenseitig in die Hand drücken. „Viele die zu mir kommen, kenne ich schon länger und kann deswegen auch die Zusammenhänge einer Krankheit besser beurteilen", meint sie. Momentan kämen die meisten Leute wegen einer Grippe, das liege an der Saison. Nach einer vorläufigen Untersuchung schickt sie die Patienten falls nötig, zur Blutentnahme oder zum EKG bei einem der Spezialisten in den oberen Stockwerken der Klinik. Semljanouchina stört jedoch der steigende Papierkram, der ihr immer weniger Zeit für die Patienten lässt. Anträge auf Überweisungen oder Behandlungen die sie anordnet, müssen zuerst von ihrer Vorgesetzten geprüft werden. Unterläuft ihr dabei ein formaler Fehler, bekommen die Patienten wichtige Behandlungen nicht bewilligt und das könnte potentiell fatale Folgen haben.

Die Behandlung in einer staatlichen Einrichtung ist gratis - zumindest auf dem Papier. Die russische Verfassung garantiert jedem Staatsbürger eine kostenlose medizinische Versorgung. Bezahlt wird diese durch eine obligatorische Krankenversicherung. Nur wenige haben private Versicherungen abgeschlossen. Die obligatorischen Beiträge übernehmen die Arbeitgeber. Die kostenlosen Untersuchungen und Behandlungen werden nach Quoten zugeteilt. Wer auf Gratisversorgung angewiesen ist, etwa aus wirtschaftlichen Gründen, muss deswegen auch auf wichtige Untersuchungen manchmal mehrere Wochen warten. Tatsächlich führt die Situation dazu, dass immer mehr Russen in der Hoffnung auf eine raschere und bessere Behandlung für ihren Arztbesuch bezahlen - nicht selten fliesst das Geld auch direkt in die Tasche des Arztes.

Die Korruption stösst auf breite Kritik und trägt mit zum miserablen Ruf des staatlichen Gesundheitssystems bei. Wer es sich leisten kann, geht in eine der zahlreichen Privatkliniken oder lässt sich gleich im Ausland behandeln. Es gibt aber auch Verständnis: „Ein Arzt verdient in Moskau im Durchschnitt 900 Euro pro Monat", sagt Denis Prozenko, stellvertretender Chefarzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin am „Städtischen Krankenhaus Nr. 1" in Moskau. In den Regionen liege das Gehalt noch tiefer. „Wie soll ein Arzt so seine Familie ernähren?", fragt Prozenko. Viele Russen zahlen ihren Ärzten daher auch freiwillig einen gewissen Unterstützungsbeitrag, etwa nach einer erfolgreichen Operation. Die Grenze zwischen Spende und Korruption ist fliessend.

„Ich habe sehr viel Korruption gesehen, als ich noch in einer staatlichen Klinik arbeitete", sagt Anna Sonkina. Heute arbeitet die Kinderärztin in einer privaten Moskauer Klinik und beobachtet die Zweiklassenmedizin, die sich in Russland seit dem Ende der Sowjetunion herausgebildet hat, mit Sorge. In einer Privatklinik kostet die Impfung für ein Kleinkind 6000 Rubel (ca. 85 Euro), in einer staatlichen Institution ist der Impfstoff für 2500 Rubel (ca. 35 Euro) zu bekommen, erzählt sie. Bei einem Durschnittsgehalt von umgerechnet 900 Euro in Moskau ist das für viele Familien eine grosse wirtschaftliche Belastung.

Seit vier Jahren dürfen staatliche Polikliniken und Spitäler auch ganz offiziell für ihre Dienste Geld verlangen. Das „Diagnostische Zentrum Nr.5" wirbt im Internet etwa mit Lymphdrainagen für 4000 Rubel (ca. 57 Euro) oder neuen Plomben für 1000 Rubel (ca. 14 Euro). Für Sonkina ist dies ein positiver Trend im Kampf gegen die Korruption. „Die Überweisung zu einem Spezialisten kostet zwar, aber die Patienten wissen jetzt, was sie für ihr Geld bekommen", meint die Ärztin. Obwohl das Misstrauen gegenüber staatlichen Institutionen gross ist, sind die Menschen in Russland bereit für Arztbesuche zu bezahlen. In der momentanen Wirtschaftskrise, die Russland erfasst hat. können sich dies aber immer weniger leisten, sagt Sonkina. Sie schickt deshalb hin und wieder Eltern, welche mit einem kranken Kind zu ihr kommen mit exakten Anweisungen weiter in eine staatliche Klinik wo es billiger ist. Wieder andere Ärzte umgehen die strikten Vorschriften, die ihnen die Verschreibung staatlich nicht genehmigter Medikamente verbietet und richten sich bei der Behandlung danach, was den Patienten ihrer Meinung nach am besten hilft. Da dies aber eine rechtliche Grauzone ist, will niemand darüber öffentlich reden.

Eine Gesundheitsreform soll künftig für mehr Effizienz im chronisch unterfinanzierten Gesundheitssystem sorgen. „Früher liessen sich die Leute für Routineuntersuchungen und Tests ins Spital einliefern", sagt Prozenko. Aus Gewohnheit und weil es billiger ist, wie er meint: „Niemand muss sein Essen bezahlen und die Leute bekommen ihr Gehalt trotzdem weiter ausbezahlt". Nun würden solche Patienten in Polinkliniken geschickt. 200 Betten konnten sie laut Pozenko im „Städtischen Krankenhaus Nr.1" so einsparen. Auch Sonkina sieht Reformbedarf. Für sie wäre es ehrlicher, Russland würde sich gleich von der Gratismedizin verabschieden. Die Trennung zwischen kostenloser staatlicher und teuren privaten medizinischen Versorgung verkomme sowieso zusehends zur Illusion, sagt die Kinderärztin.

Anders klingt es jedoch in der Poliklinik: „Der Zugang zu medizinischer Versorgung ist seit der Reform schwieriger geworden", kritisiert Semljanouchina. Im „Diagnostischen Zentrum Nr.5" wurden viele Spezialisten entlassen. Mit dem Ergebnis, dass die Wartezeiten für bestimmte Behandlungen noch länger geworden sind. Spardruck führt zudem dazu, dass die Patienten vermehrt durch Allgemeinpraktiker behandelt würden. „Damit spart sich der Staat die teureren Spezialisten", erzählt Semljanouchina während einer kurzen Kaffeepause in ihrer Praxis. Dann klopft es an der Türe. Die Renterin Kosnjakowa will ihr neues Asthma-Medikament abholen. Die Pause ist vorbei: Semljanouchina erhebt sich, räumt die Kaffeetassen weg. Draussen vor ihrer Praxis hat sich das Wartezimmer bereits wieder gefüllt.